% !TeX root = ../z.tex % vim: set filetype=tex fileencoding=utf-8: modelines aącćeęlłnńoósśxźzż % vim: set spell formatoptions=aw spelllang=pl: \begin{elementlit} {Elżbieta Januszewska, Andrzej Januszewski} {\autor{Elżbieta \kapit{Januszewska}} \aautor{Andrzej \kapit{Januszewski}} \afiliacja{Katedra Psychologii Klinicznej, Instytut Psychologii KUL} \aafiliacja{Katedra Psychologii Ogólnej, Instytut Psychologii KUL}} {Nadpobudliwość psychoruchowa} {Nadpobudliwość psychoruchowa --- kryteria diagnostyczne, przebieg i~trudności na różnych etapach rozwoju} {Psychomotor hyperactivity: diagnostic criteria, unfolding over time, and difficulties at different stages of development} \index{Januszewska, E.} \index{Januszewski, A.} \oDef{\oMilich}{Milich}{Milich, R.} %Richard \oDef{\oRoss}{Ross}{Ross, D.M.} %Dorothea M. \oDef{\oRos}{Ros}{Ross, S.A.} %Sheila A. \oDef{\oHartsough}{Hartsough}{Hartsough, C.S.} %Carolyn S. \oDef{\oLambert}{Lambert}{Lambert, N.M.} %Nadine M. \oDef{\oBarkley}{Barkley}{Barkley, R.A.} %Russell A. \oDef{\oCooper}{Cooper}{Cooper, P.} %Paul \oDef{\oIdeus}{Ideus}{Ideus, K.} %Katherine \oDef{\oDopfner}{Döpfner}{Döpfner, M.} %Manfred \oDef{\oDuPaul}{DuPaul}{DuPaul, G.J.} %George J. \oDef{\oGuevremont}{Guevremont}{Guevremont, D.C.} %David C. \streszczenie{ Diagnoza nadpobudliwości psychoruchowej stawiana jest najczęściej w~wieku szkolnym, kiedy przejawiane przez dziecko trudności z~koncentracją uwagi oraz nadmierna ruchliwość i~impulsywność uniemożliwiają mu naukę w~szkole. Należy jednak zauważyć, że już w~okresie wczesnego dzieciństwa mogą pojawić się pierwsze symptomy ADHD, które zmieniają się z~wiekiem, a~także mogą zmieniać swoje nasilenie pod wpływem sytuacji. Celem artykułu jest przedstawienie kryteriów oceny diagnostycznej nadpobudliwości psychoruchowej ze szczególnym uwzględnieniem zróżnicowanych objawów na kolejnych etapach rozwoju dziecka, a~także nakreślenie problematyki współwystępujących z~ADHD behawioralnych i~emocjonalnych zaburzeń. }{ diagnoza ADHD --- zaburzenia współwystępujące z~ADHD } \tytul{Wstęp} Rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej przypada najczęściej między 6. a~9. rokiem życia (w~tym przedziale wiekowym występuje u~$4-8\%$ dzieci) i~jest następstwem nie tyle wzrostu lub pojawienia się objawów, ile niemożności adaptacji nieuważnego, nadmiernie ruchliwego i~impulsywnego dziecka do systemu szkolnego. Częściej tym zaburzeniem dotknięci są chłopcy. Jednakże w~zależności od użytych kryteriów diagnostycznych proporcje między płciami przedstawiają się różnorodnie --- od $1$:$10$, a~nawet $1$:$20$ w~grupach klinicznych. W~nowszych pracach zaczyna przeważać pogląd, że chłopcy i~dziewczęta mogą być dotknięci ADHD w~podobnym stopniu, jednak różnice dotyczą podtypów zaburzenia występujących u~różnych płci. U~chłopców są to przede wszystkim objawy związane z~nadmierną impulsywnością i~ruchliwością, natomiast dziewczęta mają częściej problemy z~uwagą. Wśród dzieci skierowanych na leczenie, dziewczęta w~porównaniu z~chłopcami z~ADHD są mniej zagrożone wystąpieniem dużej depresji, zaburzeń zachowania oraz opozycyjno-buntowniczych zaburzeń zachowania; natomiast chłopcy są mniej narażeni na wystąpienie zaburzeń lękowych oraz uzależnień\footnote{ Por. \cite{Wolanczyk:Zaburzenie}. }. Objawy zespołu nadpobudliwości zmniejszają się z~wiekiem. Najszybciej ustępuje nadruchliwość --- dziecko, które w~pierwszej klasie biegało po pomieszczeniu, w~trzeciej już tylko się wierci. Wolniej poprawia się zdolność skupiania uwagi. W~okresie dojrzewania objawy utrzymują się u~ponad $2/3$ przypadków. U~części osób utrzymują się jednak dłużej --- u~około $70\%$ w~okresie dorastania i~u~ok. $30-50\%$ w~wieku dorosłym\footnote{ Por. \cite{Fischer:TheAdolescent}; \cite{Wolanczyk:Zaburzenie}. }. Aby można było mówić o~zespole nadpobudliwości, dziecko musi mieć objawy stale lub niemal stale (choć o~różnym nasileniu), a~zatem: w~szkole, w~domu, w~trakcie zabaw z~rówieśnikami. Objawy zwykle najbardziej nasilone są w~szkole, ze względu na konieczność zachowania tam stałej uwagi i~pozostawania w~jednym miejscu. Trafnym predyktorem jest także stwierdzenie występowania symptomów od wczesnego dzieciństwa\footnote{ Por. \cite{Hallowell:WSwiecie}. }. Należy również zwrócić uwagę, że objawy nadpobudliwości mogą wystąpić i~zmieniać swoje nasilenie pod wpływem sytuacji. Najbardziej wyraziście ujawnia się pod wpływem nadmiernego stresu, np. w~sytuacjach konfliktów rówieśniczych czy rodzinnych. Z~kolei w~warunkach stwarzających poczucie bezpieczeństwa są mniej nasilone. Jeśli dziecko dość dobrze radziło sobie w~domu i~w~szkole, nie miało zaburzeń uwagi, nie było nadruchliwe, a~nagle zaczyna mieć kłopoty --- oznacza to zwykle albo problemy natury zdrowotnej, albo że coś dramatycznego wydarzyło się w~jego życiu. W~obu przypadkach nie możemy oczywiście mówić o~zespole nadpobudliwości. Mogą to być zaburzenia funkcjonowania dziecka, do których zaliczyć można m.in. lęk lub depresję (dziecko smutne i~zalęknione zwykle słabo się koncentruje na pracy, bywa pobudzone ruchowo). To samo dotyczy dzieci, wobec których stosuje się kary fizyczne lub psychiczne. Jednak zwykle wtedy nie obserwujemy objawów impulsywności i~rozpraszania uwagi przez czynniki zewnętrzne; dziecko jest zwykle pogrążone we własnych myślach i~przeżyciach\footnote{ Por. \cite{Swiecicka:Problemy2003}; \cite{Swiecicka:Specyficzne2005}; \cite{Hallowell:WSwiecie}; \cite{Januszewski:Wprowadzenie}. }. W~domu rodzice często skarżą się na dzieci z~ADHD, uważając, że nie chcą przyjąć na siebie obowiązków domowych i~wiążącej się z~nimi odpowiedzialności, tak jak to zwykle robią dzieci w~ich wieku. Dzieci z~ADHD potrzebują pomocy przy codziennych obowiązkach, przy ubieraniu się, przygotowaniu wyjścia do szkoły. Ponadto częstość wybuchów gniewu, która u~większości dzieci w~wieku szkolnym powoli zaczyna się zmniejszać, u~dzieci z~ADHD się nie zmienia, a~wręcz odwrotnie, kiedy są one sfrustrowane, dużo częściej --- niż inne dzieci --- zareagują wzburzeniem, irytacją i~gniewem. Dlatego dzieci z~ADHD zwykle są zaledwie tolerowane, częściej jednak odrzucane i~wyłączane ze wspólnych zabaw, lekcji muzyki, aktywności sportowych itp. Wzór społecznego odrzucenia zacznie się utrwalać w~latach szkolnych, jeżeli nie nastąpiło to już wcześniej. Dominujące --- często zachowujące się jak intruzi wobec innych --- dzieci z~ADHD, podejmując próby nauczenia się pożądanych umiejętności społecznych, gubią się, gdy rówieśnicy zaczynają ich unikać. W~rezultacie często doświadczanego ostracyzmu pojawia się u~nich problem niskiej samooceny, chociaż nie wszystkie dzieci z~ADHD mają zaniżoną samoocenę. Wiele z~nich może prezentować innym nierealistycznie pozytywny obraz samego siebie, przeceniając swoje możliwości i~szanse osiąg\-nięcia sukcesu w~zadaniu, kiedy ktoś zadaje im pytanie z~wyprzedzeniem\footnote{ Por. \cite{DuPaul:ADHD2014}. }. Według badań prowadzonych przez Richarda \oMilich[a]\footnote{ Za: \cite{Barkley:ADHD}, s.~134. } dzieci z~ADHD wolą pokazać innym bardziej pozytywny obraz siebie niż prawdziwy. W~ten sposób starają się być bardziej przez innych lubiane i~lepiej oceniane. To jest ich sposób na poradzenie sobie z~obawą, że będą musiały przyznać, iż nie są tak dobre, jak ich zdaniem powinny być, aby poradzić sobie z~zadaniem. Jednakże wiele dzieci z~ADHD zrzuci winę za swoje trudności na rodziców, nauczycieli czy rówieśników, ponieważ ich samoświadomość jest ograniczona\footnote{ Por. \cite{Tucholska:Nadpobudliwosc}; \cite{Barkley:ADHD}, s.~135; \cite{Januszewski:Wprowadzenie}. }. \tytul{1. Kryteria diagnostyczne według ICD-10 i~DSM-V} \ttytul{1.1. Kryteria diagnostyczne ADHD według ICD-10\footnotemark} \footnotetext{ Autorzy odwołują się do klasyfikacji ICD-10, która nadal obowiązuje w~Polsce od 1996 roku. Należy jednak zaznaczyć, że obecnie trwają prace nad jedenastą rewizją klasyfikacji ICD, której publikacja planowana jest na 2017 rok. } Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenia wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i~niepokoju, które wzmagają się w~różnych sytuacjach i~utrzymują się w~czasie, a~które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i~zaburzenia afektywne. Do tych kryteriów należą: \begin{flushleft} \textbf{G1. Brak uwagi} \end{flushleft} Co najmniej sześć z~następujących objawów braku uwagi utrzymywało się przez co najmniej 6~miesięcy w~stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnych z~poziomem rozwoju dziecka: \begin{enumerate} \item Częste niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w~pracy szkolnej, pracy domowej lub w~innych czynnościach. \item Częste niepowodzenia w~utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z~zabawą. \item Często wydaje się nie słyszeć, co zostało do niego (do niej) powiedziane. \item Częste niepowodzenia w~postępowaniu według instrukcji albo w~kończeniu pracy szkolnej, w~pomocy w~domu lub obowiązkach w~miejscu pracy (ale nie z~powodu zachowania opozycyjnego, ani niezrozumienia poleceń). \item Często upośledzona umiejętność organizowania zadań i~aktywności. \item Częste unikanie lub silna niechęć do takich zadań, jak praca domowa wymagająca wytrwałego wysiłku umysłowego. \item Częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, książki, zabawki lub narzędzia. \item Często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce. \item Częste zapominanie w~toku codziennej aktywności. \end{enumerate} \begin{flushleft} \textbf{G2. Nadmierna aktywność} \end{flushleft} Co najmniej trzy z~następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się przez co najmniej 6~miesięcy w~stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z~poziomem rozwoju dziecka: \begin{enumerate} \item Często niespokojnie porusza rękoma lub stopami albo wierci się na krześle. \item Opuszcza siedzenie w~klasie lub w~innych sytuacjach, w~których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej. \item Często nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w~sytuacjach, w~których jest to niewłaściwe (w~wieku młodzieńczym lub u~dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju). \item Często przesadna hałaśliwość w~zabawie lub trudność zachowania spokoju w~czasie wypoczynku. \item Przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowany przez społeczny kontekst i~oczekiwania. \end{enumerate} \begin{flushleft} \textbf{G3. Impulsywność} \end{flushleft} Co najmniej trzy z~następujących objawów impulsywności utrzymywały się przez co najmniej 6~miesięcy w~stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z~poziomem rozwoju dziecka: \begin{enumerate} \item Często udziela odpowiedzi, zanim pytanie jest dokończone. \item Często nie umie czekać w~kolejce lub doczekać się swej rundy w~grach lub innych sytuacjach grupowych. \item Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub gier innych osób). \item Często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych. \end{enumerate} \begin{flushleft} \textbf{G4. Początek zaburzenia} \end{flushleft} Nie później niż w~wieku 7 lat. \newpage \begin{flushleft} \textbf{G5. Całościowość} \end{flushleft} Kryteria są spełnione w~więcej niż jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i~nadaktywność, występujące w~szkole, w~domu lub zarówno w~szkole, jak i~w~innych okolicznościach, gdzie dzieci są obserwowane, np. takich jak klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle będzie wymagało informacji z~więcej niż jednego źródła; relacje rodziców na temat zachowania w~klasie mogą okazać się niewystarczające). \begin{flushleft} \textbf{G6. Objawy G1-G3} \end{flushleft} Objawy te powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie w~zakresie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego. \begin{flushleft} \textbf{G7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych} \end{flushleft} Tzn. zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego ani zaburzeń lękowych\footnote{ Źródło: \cite{Puzynski:Klasyfikacja}. }. \ttytul{1.2. Kryteria diagnostyczne ADHD według DSM-V} \begin{flushleft} \textbf{A.} U~osoby badanej występuje trwały wzór zaburzeń uwagi i$/$lub nadruchliwości --- impulsywności, który zakłóca funkcjonowanie i~rozwój, a~charakteryzuje się (1) i$/$lub (2): \end{flushleft} \begin{flushleft} \textbf{(1) Nieuwaga} \end{flushleft} Sześć (lub więcej) z~następujących objawów musi się utrzymywać przez co najmniej 6~miesięcy w~stopniu, który jest niezgodny z~poziomem rozwoju oraz bezpośrednio negatywnie wpływa na życie społeczne i~szkolne$/$zawodowe. Uwaga: Objawy nie są spowodowane zachowaniami opozycyjno- buntowniczymi, wrogością lub niezrozumieniem zadania$/$instrukcji. W~przypadku starszych nastolatków i~dorosłych (w~wieku 17~lat i~starszych) wymagane jest co najmniej pięć objawów. \begin{enumerate} \item Osoba badana nie jest w~stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w~czasie wykonywania innych czynności (np.: omija lub gubi dane, praca jest niedokładna). \item Ma trudności z~utrzymaniem uwagi na zadaniach i~grach (np.: trudności z~koncentracją na wykładzie, rozmowie lub długim czytaniu). \item Często wydaje się, że nie słucha tego, co się do niej mówi (nawet w~przypadku braku jakichkolwiek widocznych rozpraszających bodźców). \item Nie jest w~stanie wykonać następujących po sobie instrukcji lub skończyć wykonywanej pracy albo innych obowiązków (np.: zaczyna zadanie, ale szybko traci koncentrację i~zmienia aktywność). \item Często ma trudności z~zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć (np.: trudności w~zarządzaniu kilkoma zadaniami; trudności w~utrzymaniu rzeczy w~porządku; bałagan, chaotyczna praca; słabe zarządzanie czasem, niedotrzymywanie terminów). \item Często unika, nie lubi lub nie chce angażować się w~zadania, które wymagają dłuższego wysiłku umysłowego (np.: nauka szkolna lub odrabianie prac domowych; u~nastolatków i~osób starszych sporządzanie raportów, wypełnianie formularzy, przeglądanie długich dokumentów). \item Często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć (np.: przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia, portfel, klucze, dokumenty, okulary, telefony komórkowe). \item Często łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców (u~starszych nastolatków i~dorosłych mogą występować niepowiązane myśli). \item Często zapomina o~różnych codziennych sprawach (np.: o~robieniu porządków lub robieniu zakupów; u~starszych nastolatków i~dorosłych zapominanie o~oddzwonieniu, zapłaceniu rachunków, spotkaniu). \end{enumerate} \begin{flushleft} \textbf{(2) Nadruchliwość i~impulsywność} \end{flushleft} Sześć (lub więcej) z~następujących objawów musi się utrzymywać przez co najmniej 6~miesięcy w~stopniu, który jest niezgodny z~poziomem rozwoju oraz bezpośrednio negatywnie wpływa na życie społeczne i~szkolne$/$zawodowe. \begin{flushleft} \textbf{\textit{Nadruchliwość}} \end{flushleft} \begin{itemize} \item[1.] Ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w~stanie usiedzieć w~miejscu. \item[2.] Wstaje z~miejsca w~sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia (np.: opuszcza swoje miejsce w~klasie, biurze lub innym miejscu pracy bądź w~innych sytuacjach wymagających pozostawania na miejscu). \item[3.] Chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w~sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe. (Uwaga: u~młodzieży i~dorosłych może być odczuwanie niepokoju). \item[4.] Często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem. \item[5.] Często jest w ruchu; „biega jak nakręcony” (np.: nie jest w~stanie usiedzieć lub czuje się nieswojo, będąc dłużej w~restauracji, na spotkaniu itd.; przez innych może być postrzegany jako niespokojny, trudno za nim nadążyć). \item[6.] Często jest nadmiernie gadatliwy. \end{itemize} \newpage \begin{flushleft} \textbf{\textit{Impulsywność}} \end{flushleft} \begin{itemize} \item[7.] Wyrywa się z~odpowiedzią, zanim pytanie zostanie do końca sformułowane (np.: kończy zdanie za innych, nie potrafi zaczekać na swoją kolej w~rozmowie). \item[8.] Często ma kłopoty z~zaczekaniem na swoją kolej (np.: podczas oczekiwania w~kolejce). \item[9.] Często przerywa lub przeszkadza innym (np.: wtrąca się do rozmowy lub zabawy; rozpoczyna korzystanie z~cudzych rzeczy bez pytania lub pozwolenia; młodzież i~dorośli mogą ingerować lub przejąć to, co robią inni). \end{itemize} \begin{flushleft} \textbf{B.} Kilka objawów nieuważności lub nadruchliwości, impulsywności było obecnych przed 12. rokiem życia. \end{flushleft} \begin{flushleft} \textbf{C.} Kilka objawów nieuważności lub nadruchliwości, impulsywności występuje w~dwóch lub więcej sytuacjach (np.: w~domu, w~szkole lub pracy, z~przyjaciółmi lub krewnymi, w~innych obszarach działania). \end{flushleft} \begin{flushleft} \textbf{D.} Istnieją wyraźne dowody, że objawy zakłócają lub obniżają jakość funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego. \end{flushleft} \begin{flushleft} \textbf{E.} Objawy nie występują w~przebiegu schizofrenii lub innych psychoz i~nie można ich trafniej uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej osobowości)\footnote{ Źródło: \cite{APA:Diagnostic}. }. \end{flushleft} \tytul{1.3. Podtypy ADHD według klasyfikacji DSM-V} Jak dotąd, wyodrębniono trzy podtypy ADHD: \begin{itemize} \item[(1)] \textbf{Podtyp z~przewagą zaburzeń koncentracji uwagi} --- dziecko nie może skupić się na tym, co mówi nauczyciel, zapomina, o~czym przed chwilą rozmawiało, a~w~czasie odrabiania lekcji interesuje się wszystkim dookoła, tylko nie pracą. Zwykle jednak nie biega w kółko. Takie dzieci są często odbierane przez nauczycieli lub rodziców jako mniej zdolne lub nieradzące sobie z~nauką. Zwykle w~miarę spokojnie siedzą w~ławce czy przy biurku, nie wzbudzając swoim zachowaniem niepokoju dorosłych. Jednak to, że po kilku minutach wpatrywania się w~zeszyty zaczynają zajmować się czymś innym, na klasówkach popełniają niefortunne błędy --- źle przepisują cyfry lub znaki działań arytmetycznych, nie rozwiązują zadań, bo nie są w~stanie przeczytać ich treści do końca --- powoduje, że nie wykorzystują swoich potencjalnych możliwości. Często kończą swoją karierę szkolną zbyt wcześnie lub z~gorszymi wynikami, np. rodzice zamiast liceum ogólnokształcącego wybierają im szkołę zawodową; mają gorsze stopnie, ponieważ nie potrafią „porządnie” dokończyć żadnego zadania z~matematyki. \item[(2)] \textbf{Podtyp z~przewagą nadruchliwości i~nadmiernej impulsywności} --- dziecko nieustannie biega w~kółko, ogląda telewizję, skacząc po wersalce i~zmieniając bez przerwy kanały. Jego zachowanie w~czasie przerw zyskało mu u~nauczycieli opinię „małego pershinga”! Odpowiednio zmotywowany potrafi odrobić całą pracę domową od początku do końca. Te dzieci głównie biegają --- od momentu gdy otworzą oczy, wraz z~pierwszymi promieniami słońca, do chwili gdy zasną, długo po tym, jak sąsiedzi położyli się już do łóżek. Są niezmordowane, ciągle zmieniają miejsce. Najprzyjemniejszą dla nich rozrywką jest wszystko, co kojarzy się z~ruchem lub szybkością. Z~drugiej jednak strony, jeśli w~końcu namówi się je, aby usiadły do lekcji, zainteresuje się je zabawą lub zaprowadzi w~nowe, interesujące miejsce --- udaje się na dłuższy czas zająć ich uwagę. W~szkole nie mają kłopotów z~przyswojeniem sobie materiału, ale szybko nudzą się i~wstają z~ławki. Odpowiadają na każde pytanie nauczyciela, nawet jeśli było skierowane do innego ucznia. W~opinii szkoły te dzieci to zdolne wiercipięty, kiepsko dogadujące się z~nauczycielem i~resztą klasy. \item[(3)] \textbf{Typ mieszany} --- czyli „dwa w~jednym”. U~dziecka występują zarówno nasilone objawy niepokoju ruchowego, słaba kontrola impulsów, jak i~objawy zaburzeń koncentracji uwagi\footnote{ Źródło: \cite{APA:Diagnostic}. }. \end{itemize} Wymienić można następujące różnice między klasyfikacjami DSM-V a~ICD-10: \begin{enumerate} \item Definicja ADHD według DSM-V opisuje trzy podtypy zaburzenia. Wyróżnienie podtypów pozwala mówić o~zespole ADHD u~dzieci, które mają wyraźnie nasilone problemy z~jednej grupy objawów, np. deficyty uwagi, i~jednocześnie nie spełniają kryteriów drugiej grupy objawów, tj. nadruchliwości i~impulsywności. Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego postawione według kryteriów ICD-10 jest węższe i~ogranicza się do podtypu mieszanego według DSM-V. \item W~klasyfikacji DSM-V dopuszcza się współistnienie dodatkowo, wraz z~ADHD, zaburzeń zachowania. Natomiast według klasyfikacji ICD-10, jeśli z~zespołem hiperkinetycznym współistnieją zaburzenia zachowania (F$91$), jesteśmy zobowiązani rozpoznać hiperkinetyczne zaburzenia zachowania (F$90.1$). \item Różnice nozologiczne między rozpoznaniem europejskim i~amerykańskim warunkują również sposób postępowania i~leczenia\footnote{ Por. \cite{Wolanczyk:Zaburzenie}. }. \end{enumerate} \tytul{2. Nadpobudliwość psychoruchowa a~wiek dziecka} U~większości dzieci nie ma tzw. „początku” wystąpienia objawów, a~rodzice zgłaszają się po pomoc wtedy, gdy ruchliwość i~impulsywność dziecka uniemożliwia mu naukę w~szkole\footnote{ Por. \cite{Lahey:ThreeYear}; \cite{DuPaul:ADHD2014}. }. W~okresie \textbf{wczesnego dzieciństwa} można zauważyć cechy charakterystyczne nadpobudliwości, tj.: duża drażliwość dziecka, problemy związane ze snem i~łaknieniem, częsty oraz głośny płacz i~krzyk występujące bez wyraźnego powodu\footnote{ Por. \cite{Hartsough:Medical}; \cite{DuPaul:ADHD2014}; \cite{Dopfner:LongTerm2015}. }. W~\textbf{wieku przedszkolnym} najbardziej zauważalna jest nadmierna aktywność ruchowa i~emocjonalność dziecka, jak również kłopoty z~przyswajaniem norm społecznych. Skrajna impulsywność dziecka może być przyczyną konfliktu z~rówieśnikami. Dorothea M.~\oRoss{} i~Sheila A.~\oRos[s]\footnote{ Por. \cite{Ross:Hyperactivity}. } oraz Carolyn S.~\oHartsough{} i~Nadine M.~\oLambert\footnote{ Por. \cite{Hartsough:Medical}. } wymieniają następujące objawy sugerujące wystąpienie nadpobudliwości psychoruchowej u~dzieci w~wieku przedszkolnym z~diagnozą ADHD: \begin{itemize} \item ciągła aktywność ruchowa, \item dziecko nie uczy się na własnych błędach, \item opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy, \item problemy ze snem, \item problemy z~jedzeniem (wygląda na to, że dziecko nie ma czasu na jedzenie), łącznie z~występowaniem wymiotów lub słaby odruch ssania, \item ataki kolki, które mogą wynikać z~uczulenia, ale również mogą być wynikiem zaburzeń koncentracji uwagi, \item dzieci nadpobudliwe nie lubią (wg opinii wielu rodziców), gdy się je przytula (to jest związane z~współwystępującą nadwrażliwością dotykową, ale nie z~ADHD)\footnote{ Por. \cite{Campbell:Behavior1990}; \cite{Barkley:ADHD}; \cite{Dopfner:LongTerm2015}. }. \end{itemize} Trzeba jednak podkreślić, że ADHD jest zaburzeniem szczególnie wyraźnie występującym w~grupie \textbf{dzieci w~młodszym wieku szkolnym}, kiedy diagnozowane są jako: nieuważne, impulsywne, niecierp\-liwe i~niespokojne. Nadpobudliwość powoduje zaburzenia właściwie we wszystkich zasadniczych płaszczyznach funkcjonowania społecznego, tj.: w~rodzinie, w~relacjach z~rówieśnikami, w~środowisku szkolnym\footnote{ Por. \cite{Pelham:Peer}; \cite{Tucholska:Nadpobudliwosc}; \cite{Hallowell:WSwiecie}, s.~253--312.% }. W~młodszym wieku szkolnym zaobserwować można już: \begin{itemize} \item trudności w~dostosowaniu się do wymagań szkolnych (zajęcia w~pozycji siedzącej), \item trudności w~utrzymaniu uwagi przez całą lekcję, „bujanie w~obłokach”, \item nadmierną gadatliwość i~impulsywność\footnote{ Por. \cite{Pelham:Peer}; \cite{Januszewski:Wprowadzenie}. }. \end{itemize} W~\textbf{okresie dojrzewania} objawy utrzymują się u~ponad $2/3$ chorych. W~części przypadków utrzymują się jednak dłużej: u~około $70\%$ pacjentów w~okresie dorastania i~u~ok. $30\%$ osób w~wieku dorosłym. Dorastający mają sporo problemów związanych z~nauką. Często ich edukacja jest poniżej posiadanych potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w~kontaktach społecznych z~rówieśnikami, nauczycielami czy rodzicami. Często mają niską samoocenę. „Przetrwanie” zespołu nadpobudliwości psychoruchowej grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wpadnięcia w~konflikt z~prawem, uzależnieniem się od alkoholu i~narkotyków, depresji, większym ryzykiem popełnienia samobójstwa. Wiąże się to z~niemożnością wytyczenia sobie planu działania oraz jego konsekwentnej realizacji\footnote{ Por. \cite{Pelham:Peer}; \cite{Hallowell:WSwiecie}, s.~253--312; \cite{Holbrook:Persistence}. }. Nierozpoznane i~nieleczone ADHD prawie zawsze prowadzi do poważnych następstw, tj.: przedwczesnego zakończenia edukacji, zaburzenia relacji rodzinnych i~rówieśniczych, trudności w~przyszłej pracy, kolizji z~prawem, uzależnień\footnote{ Por. \cite{Kolakowski:ADHD}; \cite{Hanc:Dziecinstwo}; \cite{Molina:Adolescent}; \cite{Owens:Childhood}. }. \tytul{3. Wybrane zaburzenia współwystępujące z~ADHD} ADHD łączy się z~innymi behawioralnymi i~emocjonalnymi zaburzeniami. Dzieci z~ADHD określane są jako bardziej wymagające i~trudniejsze w~opiekowaniu się nimi ze względu na ich specyficzny temperament. Blisko $45\%$ dzieci z~ADHD ma dodatkowo przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne, a~w~rzeczywistości wiele z~nich ma po dwa lub więcej dodatkowych zaburzeń\footnote{ Por. \cite{Campbell:Parent1987}; \cite{Dopfner:Hyperkinetische1998}; \cite{Hallowell:WSwiecie}, s.~225--227. }. Prospektywne badania oceniające następstwa występowania zespołu nadpobudliwości z~deficytem uwagi (ADHD) prowadzone przez Russella A.~\oBarkley[a]\footnote{ Por. \cite{Barkley:ADHD}. } zwróciły uwagę na kwestę współzachorowalności\footnote{ Por. \cite{Rybakowski:Rozpowszechnienie}. }. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z~deficytem uwagi, jak podaje ten autor, jest związany z: \begin{itemize} \item $10$-krotnie większym niż w~populacji ogólnej ryzykiem wystąpienia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, \item $5$-krotnie większym ryzykiem wystąpienia depresji, \item $3$-krotnie większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń lękowych. \end{itemize} Na podstawie badań przeprowadzonych przez Paula \oCooper[a] i~Katherine \oIdeus\footnote{ Por. \cite{Cooper:Zrozumiec}. } stwierdzono nakładanie się symptomów zespołu ADHD na następujące problemy: \begin{itemize} \item $60\%$ dzieci z~ADHD wykazuje zachowania obsesyjno-kompulsyjne, \item $50\%$ dzieci wykazuje problemy emocjonalne, \item $50\%$ dzieci wykazuje problemy z~umiejętnościami społecznymi, \item $45\%$ dzieci wykazuje zaburzenia zachowania, często agresję wobec innych, destrukcyjne zachowanie, kłamliwość lub kradzieże, poważne naruszenie reguł współżycia społecznego, \item $30\%$ dzieci wykazuje klinicznie określone zaburzenia niepokoju, \item $25\%$ dzieci wykazuje zachowania antyspołeczne i~dopuszcza się wykroczeń (przestępstw). \end{itemize} Ponadto wskazuje się w~tej grupie dzieci na występowanie problemów dydaktycznych: \begin{itemize} \item $90\%$ dzieci mało wydajnie pracuje w~szkole, mało aktywnie uczestniczy w~zajęciach szkolnych, \item $20\%$ dzieci ma kłopoty z~czytaniem, \item $60\%$ dzieci ma poważne kłopoty z~pisaniem, \item $30\%$ dzieci nie kończy szkoły\footnote{ Por. \cite{Glodkowska:Zrozumiec}, s.~88. }. \end{itemize} \ttytul{3.1. Depresja a~ADHD} Z~uwagi na specyficzne społeczne konsekwencje wynikające z~ADHD, na szczególną uwagę zasługuje podjęcie problematyki depresji u~tej grupy osób. ADHD często towarzyszą niepokój i~depresja. Pojawiają się one niezależnie lub mogą stanowić uboczny skutek ADHD\footnote{ Por. \cite{LeGris:Developmental}. }. Dzieci z~zaburzeniami emocjonalnymi często mają nadmierne, nawet obsesyjne obawy związane z~różnymi wydarzeniami, np.: strach przed rozstaniem się z~rodzicami. Stany depresyjne są przyczyną odczuwania przez nie złości, irytacji, smutku, a~ich samoocena jest chwiejna\footnote{ Por. \cite{Nartowska:Wychowanie}; \cite{Essau:Depression}. }. Depresja częściej występuje wśród dorastającej młodzieży aniżeli u~dzieci, u~których wskaźnik rozpowszechnienia wskazuje na $0,5\%$ do $2,5\%$, natomiast u~młodzieży waha się od $2\%$ do $8\%$. Dość znaczący odsetek (od $10\%$ do $17\%$) ma też zaburzenia zachowania, zaburzenia lękowe i~zaburzenia uwagi. W~okresie przed adolescencją depresja równie często występuje u~obu płci, natomiast w~wieku dojrzewania jest częstsza u~dziewcząt. Podejrzewa się, że odpowiedzialne są za to czynniki biologiczne, dotyczące neuroprzekaźników (dysfunkcja układu noradrenergicznego i$/$lub serotoninergicznego), a~także czynniki psychologiczne, tj. różnice w~wymaganiach związane z~rolami płciowymi. Wśród czynników predysponujących zwraca się uwagę --- podobnie jak w~ADHD --- na genetyczną podatność na występowanie w~rodzinie zaburzeń nastroju\footnote{ Pr. \cite{LeGris:Developmental}. }. W~przypadku zaburzeń nastroju, tak jak w~zespole nadpobudliwości psychoruchowej, wśród wielu czynników predysponujących wymienia się niekorzystne warunki wychowawczo-rozwojowe, m.in. maltretowanie i~niewłaściwe postawy rodzicielskie\footnote{ Por. \cite{McGee:ALongitudinal}; \cite{Moldavsky:Knowledge}. }. Manfred \oDopfner{} twierdzi, że depresja u~osoby z~ADHD może pojawić się z~kilku powodów, m.in.: (1)~jako skutek ciągłych porażek oraz braku zrozumienia i~akceptacji ze strony otoczenia, oraz (2)~ze względu na właściwą osobom z~ADHD potrzebę, aby ciągle być czymś zajętym\footnote{ Por. \cite{Dopfner:Hyperkinetische1998}. }. Rzeczywistość odbierana przez dziecko z~ADHD oceniana jest jako monotonna i~męcząca. U~niektórych osób smutek dominuje nad właściwymi dla ADHD nagłymi zmianami nastroju. Nie mają gorszych i~lepszych okresów. Codziennie wstają smutni, pozostają smutni przez cały dzień i~w~tym samym nastroju się kładą. Depresja nie objawia się u~nich jako wielka rozpacz, ale raczej cień przysłaniający widok na świat. Nawet jeśli w~ich życiu zdarzy się coś pozytywnego, mogą tego nie zauważyć, zaabsorbowani przez jakieś inne, stosunkowo drobne zmartwienie. \tytul{Zakończenie} George J.~\oDuPaul, David C.~\oGuevremont{} i~Russell A.~\oBarkley{} stwierdzają, że: \cytuj{ nie wydaje się, aby wszystkie problemy nadpobudliwego dziecka i~dorosłego związane były tylko z~nadpobudliwością jako cechą człowieka, częściej są po prostu jej konsekwencjami\footnote{ \cite{DuPaul:AttentionDeficit1991}, s.~130. }. } Dziecko nadpobudliwe jest bardzo często karane za swoje objawy, odbiera nieustannie cały szereg negatywnych informacji o~sobie: słyszy, że jest niegrzeczne, leniwe, nie słucha i~przeszkadza. Na podstawie tych informacji tworzy obraz siebie jako osoby gorszej od innych, złej, nieudanej. W~zależności od warunków rodzinnych i~cech temperamentu może zareagować na to agresją lub wycofaniem i~rezygnacją z~wszelkich usiłowań. U~części nastolatków objawy zaburzeń uwagi są minimalne, a~dominuje przekonanie nabyte w~czasie lat niepowodzeń szkolnych, że „i~tak mi się nie uda”. Aż $65\%$ dzieci nadpobudliwych, zgłaszanych do placówek pomocy, ma trudności z~posłuszeństwem i~wykonywaniem poleceń. Są one uparte, wybuchowe, a~w~stosunku do otoczenia często werbalnie agresywne. Współwystępowanie zaburzeń zachowania bardzo niekorzystnie wpływa na rokowanie w~omawianym zespole. Dzieci, u~których oprócz nadpobudliwości rozpoznaje się współistniejące zaburzenia zachowania, mają większe szanse na popadnięcie w~uzależnienie od substancji psychoaktywnych i$/$bądź przyłączenie się do grup przestępczych, a~także przedwczesne porzucenie szkoły. Wyniki niektórych badań wskazują, że dzieci te pochodzą najczęściej ze środowisk psychospołecznie bardziej obciążonych i$/$lub wychowują się w~rodzinach rozbitych lub skonfliktowanych\footnote{ Por. \cite{DuPaul:ADHD2014}. }. Kontakty dziecka nadpobudliwego z~kolegami przebiegają burzliwie, zrażając innych do siebie tak, że nawiązywane znajomości są krótkotrwałe. Nadpobudliwe dziecko nie ma wielu kolegów i~przyjaciół, co też obniża jego samoocenę. Dziecko jest często postrzegane przez grupę jako osoba, z~której można się podśmiać, jako ten, na kim skupi się i~tak cała uwaga nauczyciela. Zmiana takiej sytuacji jest dosyć trudna, ale możliwa, jeśli otoczenie w~sposób świadomy reaguje na przejawy zachowań osoby z~nadpobudliwością poprzez m.in. stworzenie przejrzystego systemu zasad funkcjonowania, stałą współpracę rodziców z~nauczycielami, a~także akceptację dziecka oraz wspieranie go podczas niepowodzeń\footnote{ Por. \cite{Dopfner:ZurNotwendigkeit1993}; \cite{Pfiffner:Educational}. }. \summary{ Attention deficit hyperactivity disorder is most commonly diagnosed at school age, when it reveals itself through the difficulties children face in connection with such things as attention deficit, excessive hyperactivity and impulsiveness, all of which may problematize studying at school. It should be noted that the initial symptoms of ADHD, which may already be present in early childhood, can alter with age, and may also change according to situation. The aim of this article is to explore the diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder while giving special consideration to the different symptoms occurring at successive stages of child development and also outlining those behavioural and emotional disorders that co-occur with ADHD. }{ ADHD diagnosis --- ADHD comorbidities } \end{elementlit}