% !TeX root = ../z.tex
% vim: set filetype=tex fileencoding=utf-8: modelines aącćeęlłnńoósśxźzż
% vim: set spell formatoptions=aw spelllang=pl:

\begin{elementlit}
{Elżbieta Januszewska, Izabella Januszewska}
{\autor{Elżbieta \kapit{Januszewska}}
\aautor[*]{Izabella \kapit{Januszewska}}
\afiliacja{Katedra Psychologii Klinicznej, 
Instytut Psychologii KUL}
}
{ADHD a~problem dysleksji}
{ADHD a~problem dysleksji u~dzieci w wieku szkolnym}
{ADHD and the problem of dyslexia in school-age children}

\index{Januszewska, E.}
\index{Januszewska, I.}

\oDef{\oBarkley}{Barkley}{Barkley, R.A.} %Russell A.
\oDef{\oFischer}{Fischer}{Fischer, M.} %Mariellen
\oDef{\oMihilewicz}{Mihilewicz}{Mihilewicz, S.} %Stanisława
\oDef{\oWolanczyk}{Wolańczyk}{Wolańczyk, T.} %Tomasz
\oDef{\oWarnke}{Warnke}{Warnke, A.} %Andreas
\oDef{\oKlicpera}{Klicpera}{Klicpera, C.} %Christian
\oDef{\oGasteigerKlicpera}{Gasteiger-Klicpera}{Gasteiger-Klicpera, B.} %Barbara
\oDef{\oKolakowski}{Kołakowski}{Kołakowski, A.} %Artur
\oDef{\oDyrda}{Dyrda}{Dyrda, J.} %Jolanta
\oDef{\oSorfentein}{Sorfentein}{Sorfentein, G.} %Gordon
\oDef{\oWillcutt}{Willcutt}{Willcutt, E.G.} %Erik G.
\oDef{\oGaffneyBrown}{Gaffney-Brown}{Gaffney-Brown, R.} %Rebecca
\oDef{\oHanc}{Hanć}{Hanć, T.} %Tomasz

\streszczenie{
Wśród dzieci z~nadpobudliwością psychoruchową, w~porównaniu z~ich 
rówieśnikami, znacznie częściej obserwuje się trudności w~nauce, 
co nierzadko wywołuje dysonans pomiędzy „szacowaną” inteligencją 
dziecka a~wynikami w~testach osiąg\-nięć szkolnych. 
Wskazuje się, że ADHD mogą towarzyszyć inne zaburzenia uczenia, 
do których należą specyficzne trudności w~nauce czytania i~pisania 
o~charakterze dysleksji rozwojowej; dotyczy to $15-30\%$ osób 
z~ADHD. 
Celem artykułu jest scharakteryzowanie związków między typowymi 
objawami dla ADHD oraz dysleksji rozwojowej, na poziomie zaburzeń 
percepcji wzrokowej, słuchowej oraz motoryki. 
Z~uwagi na częste współwystępowanie obu zaburzeń, można je okreś\-lić 
jako zaburzenia łączone, które wymagają kompleksowego postępowania 
diagnostycznego oraz terapeutycznego.
}{
nadpobudliwość psychoruchowa --- 
dysleksja rozwojowa --- 
zaburzenia łączone
}

\tytul{Wprowadzenie}

ADHD (ang. \textit{Attention Deficit Hyperactivity Disorder}) 
to według systemu klasyfikacji DSM-V zespół nadpobudliwości 
psychoruchowej z~deficytem uwagi, opisującym zróżnicowaną grupę 
dzieci przejawiających problemy związane z~brakiem koncentracji 
uwagi lub skłonnością do rozpraszania uwagi, które często idą 
w~parze z~impulsywnością i~nadaktywnością\footnote{
    Por. \cite{APA:Diagnostic1}.
}. 
ADHD to amerykańskie określenie diagnostyczne, które w~klasyfikacji 
ICD-10\footnote{
	Autorki  odwołują się do klasyfikacji ICD-10, opierając się 
	na podręczniku: \cite{Puzynski:Klasyfikacja2000}, 
	który nadal obowiązuje w~Polsce od 1996 roku. 
	Obecnie trwają prace nad jedenastą rewizją klasyfikacji ICD, 
	której publikacja planowana jest na 2017 rok.
}, 
sporządzonej przez Światową Organizację Zdrowia, 
jest porównywane z~zaburzeniem hiperkinetycznym 
(ang. \textit{Hyperkinetic Disorder}, F$90$)\footnote{
	Por. \cite{Bilikiewicz:Psychiatria}; 
	\cite{Hallowell:WSwiecie2004}; 
	\cite{Przepiorka:Zaburzenia}.
}. 

Zaburzenie to, według kryteriów ICD-10, jest rozpoznawane u~dzieci 
mających trwale występujące objawy przed 7. rokiem życia 
i~charakteryzuje się brakiem wytrwałości w~realizacji zadań 
wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia 
od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z~nich 
oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością. 
Uważa się, że ADHD występuje u~$4-8\%$ dzieci w~wieku 
wczesno\-szkolnym (6–9 lat), niezależnie od rasy i~kultury. 
Następnie częstość występowania zmniejsza się o~ok. $50\%$ 
na każde 5 lat\footnote{
	Por. \cite{Wolanczyk:Zaburzenie2014}.
}. 

Warto zauważyć, że praktycy regularnie konfrontują się 
z~sytuacjami, w~których występują tzw. zaburzenia łączone, 
wymagające kompleksowego postępowania diagnostycznego 
i~terapeutycznego. 
Wiele podobnych objawów zaobserwować można w~innych zaburzeniach, 
m.in. w~zaburzeniach ze spektrum autyzmu, 
zaburzeniach semantyczno-pragmatycznych, 
zaburzeniach przetwarzania słuchowego, 
hiperleksji, 
niewerbalnych trudności w~uczeniu się, 
ADHD, 
dysleksji, 
zaburzeniach lękowych, 
zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, 
zaburzeniach zachowania i~emocji, 
zaburzeniach opozycyjno-buntowniczych, 
zaburzeniach psychotycznych, 
schizofrenii, 
depresji, 
zaburzeniach dwubiegunowych. 
Fakt współwystępowania takich samych objawów, 
jednak w~różnych układach strukturalnych i~o~różnym nasileniu, 
z~jednej strony utrudnia diagnozę różnicową, a~z~drugiej 
wskazuje na konieczność zindywidualizowanego postępowania 
terapeutycznego\footnote{
	Por. \cite{Winczura:Dzieci}.
}. 

Dzieci z~ADHD, w~porównaniu z~rówieśnikami, częściej mają trudności 
w~nauce, a~ich wzmożona aktywność dla obserwatorów nierzadko 
wzbudza dysonans między „szacowaną” inteligencją dziecka a~wynikami 
w~testach osiągnięć szkolnych\footnote{
	Por. \cite{Costa:ADHD}.
}. 
W~istocie od $20\%$ do $30\%$ dzieci z~ADHD wykazuje przynajmniej 
jeden rodzaj trudności w~nauce w~zakresie matematyki, czytania czy 
ortografii\footnote{
	Por. \cite{DuPaul:ADHD_2014}.
}. 
Czas wykonywania zadań domowych staje się źródłem konfliktów. 
Według Mariellen \oFischer{} i~współpracowników oraz Russella 
A.~\oBarkley[a] $20-25\%$ dzieci z~ADHD ma trudności 
z~czytaniem\footnote{
	Por. \cite{Fischer:TheAdolescent1990};
	\cite{Barkley:ADHD2009}.
}. 
Ich kłopoty z~nauką ujawnią się bardzo szybko --- już przy 
pierwszych nieudanych próbach z~poradzeniem sobie z~czytaniem 
w~szkole. 
Są więc, przez układ swoich zaburzeń, podwójnie hamowane w~rozwoju 
szkolnym. 
W~przypadku dzieci, u~których występują trudności z~liczeniem czy 
pisaniem, poważne problemy mogą pojawić się dopiero po kilku latach 
nauki w~szkole podstawowej. 

Nadpobudliwości psychoruchowej mogą towarzyszyć inne zaburzenia 
uczenia, takie jak dysleksja rozwojowa, zaburzenia pamięci, a~także 
specyficzna niezdolność do uczenia się, na przykład matematyki. 
Można również zaobserwować występowanie specyficznych trudności 
w~nauce czytania i~pisania o~charakterze dysleksji rozwojowej; 
dotyczy to $15-30\%$ osób z~ADHD, dysortografii i~dyskalkulii 
w~$28\%$. 
Badania nad dysleksją metodą obrazowania mózgu potwierdzają 
nieprawidłowości strukturalne i~funkcjonalne obszarów 
zaangażowanych w~procesy językowe i~wskazują na neurologiczne 
podłoże dysleksji\footnote{
	Por. \cite{Barkley:ADHD2009} oraz 
	\cite{Perera:Review}.
}. 

Badania \oBarkley[a] wskazują, że dzieci z~ADHD borykają się 
przynajmniej z~dwoma zasadniczymi problemami w~nauce szkolnej: 
	\begin{itemize}
		\item[(1)]
			Nie potrafią wykonywać tylu zadań, z~iloma radzą sobie 
			pozostałe dzieci lub na realizację ilu pozwalają im 
			ich własne zdolności, o~których wiedzą tak nauczyciele, 
			jak i~rodzice. 
			W~konsekwencji otrzymują gorsze oceny, a~także częściej 
			są pozostawiane na kolejny rok w~tej samej klasie.
		\item[(2)]
			Poziom ich zdolności również wydaje się nieco niższy 
			w~porównaniu ze zdolnościami dzieci bez ADHD, a~ponadto 
			nieco obniża się w~czasie trwania nauki szkolnej\footnote{
				Por. \cite{Barkley:ADHD2009}.
				}.
	\end{itemize}


\tytul{1. ADHD a~zaburzenia umiejętności szkolnych}

Terminem określającym specyficzne trudności w~pisaniu i~czytaniu 
jest „dysleksja rozwojowa”. 
Do specyficznych trudności w~czytaniu i~pisaniu zalicza się 
trzy zaburzenia: dysleksję, dysgrafię i~dysortografię. 

Termin \textit{dysleksja}, określony w~ICD-10 jako 
	„specyficzne rozwojowe zaburzenia umiejętności szkolnych”, 
oznacza zaburzenia czytania i~pisania; 
\textit{dysgrafia} to określenie trudności w~opanowaniu dobrego 
poziomu graficznego pisma; 
\textit{dysortografia} oznacza trudności w~opanowaniu poprawnej 
pisowni (w~tym popełnianie błędów ortograficznych, mimo znajomości 
reguł). 
Obok nich wymienia się również \textit{dyskalkulię} --- dzieci 
z~tym zaburzeniem nie potrafią poradzić sobie z~operacjami 
na liczbach. 
Mogą mieć trudności w~nauce matematyki, fizyki, chemii\footnote{
    Por. \cite{Kolakowski:ADHD2007}, s.~122--123; 
    \cite{Bogdanowicz:Diagnoza}; \cite{Krasowicz:Psychologia}.
}.

W~szeregu zaburzeń, które mogą współtowarzyszyć dysleksji, 
wyróżnić trzeba ADHD. 
Stanisława \oMihilewicz{} oraz Tomasz \oWolanczyk{} 
i~współpracownicy wskazują na zaburzenia językowe, które dotyczą 
dzieci z~ADHD, oraz analizują sytuację dziecka z~współwystępowaniem 
nadpobudliwości psychoruchowej i~dysleksji\footnote{
	Por. \cite{Mihilewicz:Wspolwystepowanie}; 
    \cite{Mihilewicz:Nadpobudliwosc}; 
    \cite{Wolanczyk:Nadpobudliwosc1999}.%
}.

Zgodnie z~powyższymi doniesieniami, celem tego artykułu jest próba 
wykazania związków między objawami typowymi dla ADHD a~dysleksją 
rozwojową, które z~racji częstego współwystępowania można określić 
jako zaburzenia łączone. 

Wśród dzieci, u~których współwystępuje dysleksja oraz 
nadpobudliwość psychoruchowa, wyróżnia się co najmniej trzy wyraźnie 
ujawniające się trudności w~zakresach funkcji percepcyjnych 
wzrokowych, słuchowych oraz w~zakresie motoryki. 


\tytul{2. Trudności związane z~zaburzeniami funkcji percepcyjnych}

Andreas \oWarnke{} stwierdza, że kiedy mówimy o~zaburzeniach 
analizatora wzrokowego, to nie dotyczą one wad wzroku, lecz 
zaburzeń niektórych czynności kory mózgowej\footnote{
	Por. \cite{Warnke:Umschriebene1998}.
}. 
Przy prawidłowo funkcjonującym narządzie wzroku dysfunkcja dotyczy 
korowej części analizatora wzrokowego (tam zachodzi proces analizy 
i~syntezy danych). 
To nie to samo, co zaburzenia wzroku. 
Receptor działa prawidłowo, czyli zachowany jest pełny odbiór 
danych spostrzeżeniowych. 
Złożone procesy podlegają przekształceniom wraz z~wiekiem dziecka. 
Jeśli funkcjonowanie części analizatora wzrokowego jest zakłócone, 
dziecko ma problemy z~odczytaniem, zrozumieniem i~zinterpretowaniem 
danych spostrzeżeniowych (widzi, lecz nie jest w~stanie właściwie 
odczytać treści, tj. znaczeń semantycznych). 
Ponieważ edukacja szkolna opiera się na danych spostrzeżeniowych, 
należy mieć świadomość, że zarówno litery, jak i~cyfry 
to abstrakcyjne kształty. 
Dzieci, które wykazują wybiórcze zaburzenia orientacji kierunkowej, 
mają na ogół zaburzenia orientacji przestrzennej. 
Mogą mieć problemy ze spostrzeganiem, zapamiętywaniem 
i~odtwarzaniem kształtów asymetrycznych, stąd źle je zapamiętują 
(w~zakresie asymetrii poziomej i~pionowej)\footnote{
	Por. \cite{Warnke:Developmental2012}; 
	\cite{Gori:How}.
}. 


\tytul{3. Trudności związane z~zaburzeniami percepcji słuchowej}

Zaburzone jest różnicowanie dźwięków na poziomie ośrodkowego 
układu nerwowego, czyli w~obszarze, gdzie odbywa się ich 
systematyzowanie. 
Według \oBarkley[a], jeśli słuchowe okolice kory mózgowej 
są uszkodzone lub źle funkcjonują, to procesy analizy i~syntezy 
przebiegają wadliwie, utrudniając odbiór bodźców\footnote{
	Por. \cite{Barkley:Attention1990}.
}. 
Nie należy tego mylić z~niedosłuchem typu obwodowego, gdyż dzieci 
niedosłyszące źle odbierają dźwięki słabsze i~z większej 
odległości, ale jeśli usłyszą, to potrafią je dobrze zrozumieć. 
Natomiast u~dzieci z~zaburzeniami funkcji ośrodkowych poszczególne 
dźwięki słyszalne odbierane są przez nie dobrze bez względu 
na odległość i~natężenie. 
Mają one natomiast problemy z~analizą i~syntezą oraz interpretacją 
(nie potrafią ich zrozumieć). 

Według \oWarnke{} czynnikami wpływającymi na jakość percepcji 
słuchowej są:
	\begin{itemize}
		\item
			percepcja pojedynczych dźwięków,
		\item
			percepcja układów dźwiękowych --- np. melodia,
		\item
			odbiór mowy\footnote{
				Por. \cite{Warnke:Umschriebene1998}.
				}.
	\end{itemize}

Natomiast czynnikami wpływającymi na jakość odbioru mowy~są:
	\begin{itemize}
		\item
			słuch fizjologiczny,
		\item
			słuch fonematyczny,
		\item
			słuchowa pamięć werbalna i~sekwencyjna (zdolność 
			zapamiętywania dźwięków w~sposób uszeregowany),
		\item
			umiejętność kojarzenia wzorców słuchowych wyrazów 
			(desygnaty lub pojęcia),
		\item
			umiejętność rozszyfrowywania związków syntaktycznych 
			występujących pomiędzy wyrazami w~zdaniu\footnote{
				Por. \cite{Warnke:Developmental2012}.
				}.
	\end{itemize}

Warto przypomnieć, że prawidłowy odbiór mowy wymaga:
	\begin{itemize}
		\item
			słyszenia dźwięków (słuch fizjologiczny),
		\item
			różnicowania dźwięków specyficznych dla mowy ludzkiej,
		\item
			budowania słów i~ich identyfikowania,
		\item
			utrzymywania w~pamięci kilku słów i~łączenia ich 
			w~związki logiczno-gramatyczne,
		\item
			odczytywania znaczenia tych związków słownych\footnote{
				Por. \cite{Schulte:Selective}.
				}.
	\end{itemize}

Natomiast przyczyną zaburzenia odbioru mowy może być 
nieprawidłowość w~zakresie jednego z~poziomów, kilku poziomów 
lub wszystkich poziomów. 
Zatem zaburzenia percepcji słuchowej nie dotyczą wad słuchu, 
lecz zaburzeń niektórych czynności kory mózgowej\footnote{
	Por. \cite{Warnke:Umschriebene1998}; 
	\cite{Warnke:Developmental2012}.
}. 

Przyczyn dysleksji upatruje się w~przetwarzaniu fonologicznym, 
o~którym możemy mówić wtedy, gdy materiałem są dźwięki mowy 
ludzkiej. 
Przy czym mogą to być dokonywane na nich nieświadome bądź świadome 
operacje, gdzie porównujemy struktury fonemowe\footnote{
	Por. \cite{Carroll:TheRoles}.
}. 

Christian \oKlicpera{} oraz Barbara \oGasteigerKlicpera{} 
postawili tezę, że dysleksja, a~szczególnie ta charakterystyczna 
dla grupy dzieci z~nadpobudliwością psychoruchową, jest wyłącznie 
zaburzeniem przetwarzania fonologicznego. 
Świadomość przetwarzania fonologicznego obejmuje: 
(1)~operacje na fonemach, 
(2)~operacje na sylabach, 
(3)~operacje na elementach śródsylabowych. 
Dalej autorzy sugerują, że przetwarzanie fonologiczne jest 
niezbędnym elementem: 
a)~dekodowania pisma (grafemy --- fonemy), 
b)~zapamiętywania słów, zdań, fraz, wypowiedzi oraz 
c)~analizy cząstek fonologicznych\footnote{
	Por. \cite{Klicpera:Lesen}.
}. 

Według tych autorów im wyższa jest świadomość fonologiczna, 
tym większa jest łatwość w~nauce czytania. 
Świadomość fonologiczna jest również lepszym predyktorem 
umiejętności czytania niż iloraz inteligencji\footnote{
	Por. \cite{Klicpera:Lesen}, s.~98.
}. 

Natomiast dzieci nadpobudliwe psychoruchowo z~zaburzeniem 
dysleksji mają kłopoty z:
	\begin{itemize}
		\item
			różnicowaniem fonemów, tzn. podstawową jednostką 
			wypowiedzi,
		\item
			analizowaniem i~syntezą głosek w~słowach, zwłaszcza tych 
			różniących się od siebie jedną cechą, np. miękkością czy 
            dźwięcznością (kod --- kot; mylenie podobnie brzmiących 
            głosek: \mbox{ś, ź, ć}),
		\item
			dzieleniem słów na głoski,
		\item
			łączeniem sylab,
		\item
			zachowaniem kolejności dźwięków\footnote{
				Por. \cite{Warnke:Umschriebene1998}; 
				\cite{Opolska:Dysleksja}; 
				\cite{Rabie:ADHD}; 
				\cite{Rice:Specific}.
				}.
	\end{itemize}

Artur \oKolakowski{} i~współpracownicy wskazują, że dziecko 
z~takim typem trudności dobrze radzi sobie z~przepisywaniem tekstu 
z~tablicy lub podręcznika\footnote{
	Por. \cite{Kolakowski:ADHD2007}.
}. 
Nie potrafi natomiast poprawnie pisać ze słuchu. 
Problemem są dyktanda i dyktowane notatki. 
Niejednokrotnie, z~racji tego, że ma kłopoty ze zrozumieniem 
komunikatów języka mówionego, samo popełnia błędy; 
usłyszało zniekształconą wypowiedź i~tak samo ją powtarza. 
Deficyt uwagi u~dzieci z~ADHD potęguje u~nich trudności 
ze zrozumieniem materiału. 
Uczeń ma kłopoty ze śledzeniem toku wypowiedzi oraz z~rozumieniem 
poleceń oraz wypowiedzi do niego skierowanych. 
Może to wpływać na zaprzestanie śledzenia toku wypowiedzi do niego 
skierowanych, np. od nauczyciela. 
Uczeń, mimo że obserwuje mówiącego, nie słucha go, fantazjuje 
i~zajmuje się swoimi myślami. 
Należałoby więc co jakiś czas sprawdzać uwagę ucznia i~wzmacniać 
jego koncentrację. 
Warto również zwrócić uwagę na możliwości ucznia pisania ze słuchu. 
Ważne jest też tempo pisania. 
Często, kiedy uczeń straci wątek, przerwie ciągłość pisania, 
przerwie całą pracę i~najprawdopodobniej samodzielnie do niej 
nie wróci.


\tytul{4. Trudności związane z zaburzeniami motoryki}

Czynności motoryki wpływają na sprawne mówienie, czytanie 
i~pisanie. 
Zaburzenia analizatora kinestetyczno-ruchowego mają wpływ 
na precyzję ruchów i~wolniejsze tempo ruchów. 
Zaburzeniu temu podlega koordynacja dużych grup mięśni oraz 
rozwój sprawności manualnych. 
Dziecko, które ma kłopoty ze sprawnością motoryczną, 
wolniej wykonuje niektóre czynności\footnote{
	Por. \cite{Opolska:Dysleksja}.
}. 
Zjawisko to nasila się u~dziecka z~deficytem uwagi. 
Ponadto kłopoty z~precyzją ruchów dłoni i~palców oraz 
koordynacji powodują nadruchliwość i~impulsywność dziecka 
z~ADHD\footnote{
	Por. \cite{Sorfentein:Twoje}.
}. 
To z~kolei powoduje trudności przy przepisywaniu tekstu z~tablicy 
lub pisaniu ze słuchu. 
Dziecko może nie być w~stanie nadążać za rówieśnikami, 
może czuć się gorsze, a~to z kolei może prowadzić do zaburzeń 
emocjonalnych, a~przede wszystkim do niechęci do szkoły oraz 
nauki w~ogóle\footnote{
	Por. \cite{Kaiser:What}.
}. 

Trudności te pojawiać się mogą na zajęciach wymagających 
koordynacji ciała, tj.: praca-technika, zajęcia praktyczne 
czy wychowanie fizyczne\footnote{
    Por. \cite{Kolakowski:ADHD2007}, s.~124--125.
}. 
Zaburzenia motoryki małej, tj. wzmożona aktywność i~nadpobudliwość 
wpływają znacząco na estetykę pisma i~wykonywanie zadań. 
Dziecko stara się szybko zanotować lub wykonać zadanie, 
nie wysłuchuje poleceń do końca, następnie kreśli i~próbuje 
ponownie szybko wykonać ćwiczenie poprawnie lub zniechęca się 
i~pozostawia je niedokończone. 
W~jego notatkach znaleźć można wiele przekreślonych słów, 
zagiętych kartek, rozmazanych wyrazów\footnote{
	Por. \cite{Wolanczyk:Nadpobudliwosc1999}.
}. 

Z~obserwacji wynika, że dzieci nadpobudliwe psychoruchowo 
kreślą znaki, robiąc to nieprecyzyjnie, z~dużym wysiłkiem 
albo bardzo wolno. 
Jest to wynik deficytu manualnego oraz pobudliwości psychoruchowej. 
Pismo dziecka nadpobudliwego psychoruchowo z~deficytem manualnym 
charakteryzują: 
	\begin{itemize}
		\item
			nierówne litery,
		\item
			wychodzenie poza linię,
		\item
			odbieganie od kształtu,
		\item
			nacisk długopisu, ołówka, kredki jest bardzo znaczny, 
            tak że tekst jest fragmentami nieczytelny, czasami kartka 
            jest \mbox{przedarta},
		\item
			różne pochylenia liter,
		\item
			wolno opanowywany automatyzm pisania,
		\item
			nieumiejętność łączenia liter ze sobą,
		\item
			niechęć do rysowania, klejenia, wycinania, malowania, 
			zapinania guzików.
	\end{itemize}

Ponadto uogólnione zaburzenia motoryczne dotyczą najczęściej 
narządów artykulacyjnych, np. zbyt małe lub zbyt duże napięcie 
mięśniowe może skutkować trudnościami artykulacyjnymi: dyslalia, 
zmiana tonu i~melodii głosu przy czytaniu\footnote{
	Por. \cite{Pfiffner:Wszystko}.
}. 

Jak wyraźnie wskazują powyższe przykłady, ADHD, czyli pojawiająca 
się impulsywność, zaburzenia uwagi i~hiperaktywność, może potęgować 
trudności dziecka dyslektycznego\footnote{
	Por. \cite{Glodkowska:Zrozumiec2004}, s.~88.
}. 
Dzieci w~młodszym wieku szkolnym, czyli te, które rozpoczynają 
naukę lub uczą się, mają specyficzne trudności w~nauce, odbierają 
informacje w~pewien sposób zniekształcone. 

Deficyt uwagi istotnie te zniekształcenia potęguje. 
Szkoła jest miejscem, w którym dziecko ma zostać wprowadzone 
w~obszar kultury, gdzie kształtuje się światopogląd oraz 
poddaje socjalizacji\footnote{
	Por. \cite{Dyrda:Style}.
}. 
Wszystkie te płaszczyzny realizują się za pomocą komunikacji 
w~aspektach: 
(a)~mowy (w~relacjach uczeń --- nauczyciel) oraz 
(b)~pisania (treści notatek, podręczników, lektur, ćwiczeń). 

Jolanta \oDyrda{} wskazuje, że mimo występowania trudności 
językowych w~obszarze języka mówionego, takich jak: 
aliteracje\footnote{
	Aliteracja to powtórzenie w~celach ekspresywnych jednej lub 
	kilku głosek na początku lub w~akcentowanych pozycjach 
	kolejnych wyrazów tworzących zdanie lub wers.  
}, 
stosowanie reguł fonologicznych, umiejętności dyskursu 
narracyjnego, uczeń dyslektyczny może za pomocą języka mówionego 
kompensować trudności w~czytaniu i~pisaniu. 
Warunkiem jest tu jednak wysoka lub dobra sprawność językowa, 
bogaty zasób leksykalny dziecka. 
Dziecko powinno posługiwać się kodem rozwiniętym, dającym możliwość 
tworzenia wypowiedzi w~sposób swobodny, indywidualny, opisujący 
własne doświadczenia\footnote{
	Por. \cite{Dyrda:Style}.
}. 

Jeszcze inaczej przedstawia się sytuacja dziecka, którego dysleksja 
współwystępuje z~deficytem uwagi. 
U~niektórych uczniów z~ADHD zaobserwować można opóźniony rozwój 
mowy. 
\oWolanczyk{} i~współpracownicy podają, że dzieci nadpobudliwe 
mają pewne specyficzne trudności językowe\footnote{
    Por. \cite{Wolanczyk:Nadpobudliwosc1999}, s.~123--127.
}. 
Autorzy ci wskazują u~nich na: 
	\begin{itemize}
		\item
			trudności w~budowaniu spójnych wypowiedzi,
		\item
			częste odbieganie od tematu,
		\item
			trudności w~posługiwaniu się przyimkami,
		\item
			nieprzestrzeganie zasad prowadzenia rozmowy,
		\item
			szybkie i~głośne mówienie.
	\end{itemize}

Dzieci nadpobudliwe z~deficytem uwagi nie przestrzegają zasad 
językowych, reguł stylistycznych. 
Nie potrafią budować tekstów kompozycyjnie poprawnych, 
panuje w~nich chaos i~fragmentaryczność. 
Zakłócona zostaje logika wywodu --- np. dziecko swobodnie kojarzy 
i~przedstawia fakty, niekiedy ze sobą luźno powiązane. 
Nie kończy wypowiedzi, myśli i~wypracowań. 
Trudno jest mu napisać dłuższą wypowiedź. 
Nie wiąże zdań w~ciągi logiczne. 
Brak logiki i~porządku spowodowany jest m.in. kłopotami 
w~posługiwaniu się przyimkami określającymi następstwo 
czasowe\footnote{
    Por. \cite{Kolakowski:ADHD2007}, s.~121--122.
}. 
Nieumiejętność posługiwania się przyimkami określającymi 
położenie w~przestrzeni powoduje niemożność umiejscowienia 
przedmiotów względem siebie, zarówno w~pracach, jak i~w~życiu 
codziennym. 
Poza tym dziecko stosuje skróty myślowe, nie potrafi dyskutować, 
gdyż nie czeka na swoją kolej lub kończy za innych wypowiedzi. 

Specyficzne trudności w~uczeniu się dziecka z~ADHD są przyczyną 
niepowodzeń i~niejednokrotnie poważnych kłopotów z~nauką. 
Jednym z~najpoważniejszych problemów są zniekształcenia 
napływających informacji. 
Dzieje się tak, po pierwsze, przez wymienione powyżej trudności 
w~czytaniu i~pisaniu. 
Po drugie, deficyt koncentracji uwagi uniemożliwia ich właściwy 
odbiór, ponieważ każdy inny bodziec z~otoczenia rozprasza uwagę 
dziecka\footnote{
	Por. \cite{DuPaul:ADHD_2014}.
}. 
Zdaniem Gordona \oSorfentein[a] zniekształcona informacja 
jest aspektowa i~zazwyczaj tylko jej część dociera do wyższych 
ośrodków mózgu. 
Dlatego niemożliwe jest jej przechowywanie, a~zatem 
i~rozumienie\footnote{
	Por. \cite{Sorfentein:Twoje}.
}. 
Trudności wynikają również z~kłopotów z~pamięcią krótkotrwałą. 
Nowe informacje przekazywane ustnie nie są zapamiętywane przez 
ucznia, stąd nie przyczyniają się do tworzenia nowej wiedzy 
czy umiejętności. 
Tworzy się błędne koło, w~którym jednocześnie specyficzne 
trudności w~nauce powodują pogorszenie zdolności koncentracji 
uwagi, a~co za tym idzie, uczeń popełnia coraz więcej 
błędów\footnote{
	Por. \cite{Wolanczyk:Nadpobudliwosc1999}, s.~123.
}.  

Uczeń z~nadpobudliwością psychoruchową mający dysleksję zwany jest 
uczniem z~„problemami”. 
Poprzez diagnozę i~zalecenie terapii zostaje on wyselekcjonowany 
i~sklasyfikowany, a~także w~pewien sposób oddzielony od grupy 
klasowej. 
Rodzić to może poczucie inności i~frustracji. 
Wtórnie pojawia się utrata wiary w~siebie i~swoje możliwości. 
Pracując z~takim dzieckiem, trzeba przeprowadzić wielowymiarową 
diagnozę psychiatryczną, psychologiczną, pedagogiczną 
i~neurologiczną, aby ustalić program jego pracy i~terapii, 
uwzględniający zaburzenia i~podtypy ADHD i~biorący pod uwagę 
indywidualne potrzeby ucznia\footnote{
	Por. \cite{Januszewska:Wybrane_2012}; 
	\cite{Januszewski:Wprowadzenie_2012}.
}. 

Z~badań Erika G.~\oWillcutt[a] i~Rebekki \oGaffneyBrown{} wynika, 
że około $40\%$ dzieci i~młodzieży z~dysleksją ma syndrom ADHD. 
U~blisko $20\%$ dyslektyków stwierdza się dodatkowo syndrom 
zaburzenia zachowania, 
u~ponad $20\%$ depresję, 
a~u około $25\%$ lękliwość. 
Tak więc dysleksja i~ADHD mogą mieć wspólne podłoże genetyczne, 
za czym --- wg cytowanych autorów --- przemawiają wyniki badań: 
	\begin{itemize}
		\item[(1)]
			Dysleksja i~ADHD są zaburzeniami przekazywanymi 
			z~pokolenia na pokolenie, a~ich stopień dziedziczenia 
			w~rodzinach można określić jako umiarkowany lub wysoki 
			(dla ADHD $0,75-0,80$, dla dysleksji $0,60$).
		\item[(2)]
			Dysleksja i~ADHD są zaburzeniami, które powoduje wiele 
			genów (prawdopodobnie znajdują się one na parach 
			chromosomów 6, 18, 15, 1, 2, 3, 7).
		\item[(3)]
			Nie ma jednego genu, który wystarcza do tego, aby 
			spowodować dysleksję lub ADHD (w~przypadku ADHD 
			bierze się pod uwagę aż 15 genów „kandydatów”, 
			tj. genów wpływających na fizjologiczne działanie 
			systemu dopaminowego; w~przypadku dysleksji mówi się 
			o~przynajmniej pięciu różnych genach)\footnote{
			Por. \cite{Willcutt:Etiology}.
			}.
	\end{itemize}

Pierwotne objawy --- deficyt uwagi, impulsywność, nadruchliwość --- 
mogą np. utrudniać czytanie, pozorując tym samym dysleksję. 

Reasumując: 
Należy pamiętać, iż skłonność do rozpraszania uwagi, impulsywność 
i~trudności ze skupieniem się znacznie utrudniają dzieciom 
pełny udział w~lekcji i~zadowalające wykonywanie zadań. 
Wiele dzieci, mimo wszystko, radzi sobie dobrze ze standardowymi 
testami, zwłaszcza gdy zapewni się im warunki wolne od czynników 
rozpraszających uwagę\footnote{
			Por. \cite{Pfiffner:Wszystko}, s.~28.
			}. 

Trudności w~nauce czytania oraz trudności w~nauce pisania często 
ze sobą współwystępują. 
W~pierwszych latach nauki szkolnej nacisk położony jest 
na opanowanie techniki czytania i~pisania. 
Wysiłek dziecka podczas nauki czytania skoncentrowany jest 
na dekodowaniu znaków graficznych liter na odpowiadające im 
dźwięki. 
Najpierw musi się ono nauczyć przypisywania pojedynczym literom 
odpowiednich głosek, potem w~układach liter dostrzegać sylaby, 
a~w~końcu całe słowa. 
Dzieciom z~trudnościami w~czytaniu każdy z~tych etapów nauki 
może sprawiać kłopot. 
Przez dłuższy czas mylą one pojedyncze litery, zwłaszcza te, 
które są podobne graficznie albo odpowiadają podobnie brzmiącym 
głoskom, a~poza tym mają trudności w~spostrzeżeniu kilku liter 
jako całości odpowiadającej sylabie i~słowu\footnote{
	Por. \cite{Casey:Impaired}.
}. 

Najbardziej niepokojącym objawem na tym etapie nauki czytania 
jest nadmiernie długo utrzymujące się stosowanie techniki 
głoskowania, tj. wypowiadania głosek odpowiadających kolejnym 
literom, a~dopiero po ich wypowiedzeniu próbowanie scalania 
w~sylaby i~słowa. 
Czasem połączenie wypowiedzianych głosek jest dla dziecka 
całkowicie niemożliwe, a~czasem, łącząc głoski, popełniają błędy --- 
np. zmieniają kolejność albo scalają kilka pierwszych głosek, 
a~koniec zgadują. 
Nawykowo stosowane głoskowanie jest symptomem wymagającym 
poważnego zainteresowania się, przeprowadzenia badania 
diagnostycznego dziecka w~kierunku specyficznych trudności 
w~uczeniu się oraz prowadzenie z~nim specjalnych ćwiczeń. 

Trudności w~nauce pisania są na tym etapie analogiczne, 
jak opisane wyżej trudności w~czytaniu. 
Ucząc się zapisywania pojedynczych liter, dzieci mogą mieć problem 
z~powiązaniem głoski z~ruchem ręki, jaki trzeba wykonać, 
aby powstał odpowiadający jej kształt graficzny litery, 
co objawia się myśleniem o~zapisywanych literach. 
Oprócz tego, zapisywane litery mogą być niezgrabne, nie mieścić się 
w~liniach albo nie zachowywać właściwego kierunku położenia 
w~przestrzeni (odwrócenie, pismo lustrzane). 
Jednak największy problem dla dzieci stanowi zachowanie prawidłowej 
struktury słowa. 
Często to, co piszą bardzo długo, odbiega od tego, co zostało 
im podyktowane. 
Wynika to z~trudności wyodrębnienia poszczególnych głosek 
w~słyszanym słowie, zapamiętania ich kolejności i~samodzielnego 
odtworzenia ich w~postaci sekwencji liter\footnote{
	Por. \cite{Casey:Impaired}.
}. 

U~dzieci z~trudnościami w~liczeniu, później niż u~ich rówieśników, 
pojawia się umiejętność prawidłowego przeliczania zbioru --- 
np. później zaczynają rozumieć, że ostatni wypowiedziany liczebnik 
oznacza liczbę elementów zbioru. 
Natomiast dłużej przywiązują wagę do nieistotnych zasad liczenia 
--- np. uważają, że aby prawidłowo obliczyć elementy zbioru, trzeba 
rozpocząć od określonego elementu. 
Jeżeli dzieci rozpoczynają naukę szkolną, mając nieutrwaloną 
umiejętność liczenia przedmiotów, to w~sposób nieunikniony muszą 
potem napotkać trudności przy wykonywaniu prostych działań 
arytmetycznych. 
Dzieci te dłużej niż ich rówieśnicy liczą na palcach, 
dłużej używają prymitywnych strategii wykonywania obliczeń --- 
np. przy dodawaniu dwóch liczb muszą policzyć kolejne elementy 
obu składników, żeby znaleźć rozwiązanie. 
Wykonując te obliczenia, gubią się i~mylą. 
Charakterystyczna dla dzieci z~trudnościami w~arytmetyce 
jest niezdolność do korzystania podczas wykonywania obliczeń 
z~zapamiętanych wcześniej faktów arytmetycznych, czyli wyników 
podstawowych najczęściej używanych działań. 
Nie potrafią one zapamiętać ani wydobyć z~pamięci, ile to jest 
np. $8+9$, kiedy dla ich rówieśników nie stanowi to już żadnego 
problemu. 
Za każdym razem, wykonując to działanie, muszą dokonać obliczenia 
i~nie odwołują się do swojej pamięci. 
Dla tych dzieci opanowanie tabliczki mnożenia jest trudnością 
nie do pokonania. 
Ponadto, na dalszym etapie nauki specyficzne trudności 
w~arytmetyce objawiają się podczas wykonywania działań 
wymagających precyzyjnego zapisania kolejnych cyfr w~jednej linii, 
zapisania w~odpowiedniej kolumnie cyfr oznaczających jedności, 
dziesiątki, setki itd.\footnote{
	Por. \cite{Doehring:TheTangled}.
} 

Opisane wyżej trudności w~arytmetyce mogą wynikać 
albo z~niezrozumienia podstawowych pojęć matematycznych 
albo z~niemożności opanowania pewnych procedur obliczeniowych. 
Przypuszcza się, że błędne wykonywanie procedur przy dobrym 
rozumieniu pojęć wynika w~dużym stopniu z~trudności 
w~kontrolowaniu własnych działań i~jest związane z~zaburzeniami 
uwagi dzieci\footnote{
	Por. \cite{Doehring:TheTangled}.
}. 

Czasem wszystkie formy trudności w~uczeniu się współwystępują 
ze sobą, a~towarzyszy im często zespół nadpobudliwości 
psychoruchowej. 
Mechanizm tego związku nie ogranicza się do tego, że dzieci 
nadpobudliwe „źle zachowują się” w~szkole i~dlatego mniej 
korzystają z~lekcji niż ich rówieśnicy. 
Istotnym wspólnym elementem zaburzeń są trudności w~kontrolowaniu 
własnych czynności poznawczych i~własnych działań. 
Czytanie, pisanie i~liczenie wymagają wykonywania precyzyjnych 
czynności ułożonych w~ściśle określone sekwencje, refleksji nad 
tym, co się robi oraz dostrzegania i~korygowania popełnianych 
błędów. 
Taka kontrola jest niemożliwa w~przypadku dzieci, które mają 
deficyt uwagi\footnote{
	Por. \cite{Swiecicka:Specyficzne}.
}. 

Do wymienionych wyżej przyczyn należy włączyć również 
te bardziej uniwersalne, leżące u~podłoża trudności 
i~niepowodzeń w~szkole, tj.: 
	\begin{itemize}
		\item
			warunki ekonomiczno-społeczne, w~jakich przebywa dziecko, 
			oraz brak opieki i~ewentualnej pomocy przy napotykanych 
			trudnościach,
		\item
			przyczyny dydaktyczne, np. niewłaściwy program nauczania, 
			brak różnicowania pod względem poziomu uczniów, przebieg 
			procesu nauczania lub niewłaściwe metody nauczania,
		\item
			przyczyny biopsychiczne, zależne od inteligencji dziecka, 
			jego temperamentu i~charakteru\footnote{
			Por. \cite{Casey:Impaired}; 
			\cite{Pfiffner:Wszystko}.
			}.
	\end{itemize}


\tytul{5. ADHD a~inne zaburzenia zachowania}

Dla pełniejszego obrazu problemu związku ADHD z~niższą 
efektywnością uczenia się spowodowaną dysleksją 
warto wskazać na wybrane mechanizmy związków z~innymi 
zaburzeniami łączonymi. 
Trening wychowawczy obfitujący w~kary, nakazy i~zakazy, 
czyli komunikaty stymulujące zewnętrzne poczucie lokalizacji 
kontroli, z~dużym prawdopodobieństwem poszerzy spektrum zaburzeń 
nerwicowych, w~tym obsesyjno-kompulsyjnych 
(ang. \textit{Obsessive-Compulsive Disorder}), 
które podobnie jak ADHD mają podłoże biologiczne\footnote{
	Por. \cite{Pinto:Understanding}.
}. 

Objawy to między innymi: 
obsesyjne rytualne myślenie, 
kompulsyjne (przymusowe) i~powtarzające się zachowania, 
przesądy i~brak „woli”, by się przeciwstawić tym objawom, 
mimo usilnych starań. 
Wszystko to ma zapobiegać mało prawdopodobnym zdarzeniom, 
które w~mniemaniu osoby dotkniętej zaburzeniem mogłyby nastąpić 
w~razie zaniedbania rytuału. 
W~ten sposób dość łatwo kształtuje się motywacja typu obronnego, 
ze znaczącym udziałem różnych postaci lęku. 
Nasilający się lęk pojawia się przy próbach zaprzestania 
samokontroli, z~kolei zbyt duży jego udział implikuje depresję 
i~depersonalizację. 
To oznacza, że świadomość podmiotowa zostaje wypełniona 
treścią świadomości przedmiotowej\footnote{
	Por. \cite{Abramovitch:Anhedonia}.
}. 

Jak zauważa Tomasz \oHanc{}, osoby z~zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi 
cechuje dążenie do bycia kompetentnymi, osiągającymi sukces, 
by unikać dezaprobaty własnej i~otoczenia oraz podnosić zaniżone 
poczucie własnej wartości\footnote{
	Por. \cite{Hanc:Czego}.
}. 
Nieuniknione błędy i~niepowodzenia w~osiąganiu ideałów prowadzą 
do samokarania i~potępienia. 
Osoby z~ADHD, ciągle odczuwając brak kontroli nad własnym życiem, 
są jednocześnie mobilne, aktywne i~twórcze, chociaż zdają sobie 
sprawę z~własnych możliwości. 
Warto dodać, że ogół wyżej wymienionych zaburzeń znacząco 
ogranicza jakość relacji interpersonalnych, zarówno bieżących, 
jak i~przyszłych. 

\summary{
Relative to their peers, learning difficulties are more often observable 
among children with attention deficit hyperactivity disorder – something 
which may often cause a discrepancy between the “estimated” intelligence 
of the child and the results that they achieve at school. There are 
reasons to think that ADHD may be co-occurring with other learning 
disorders, including specific difficulties with reading and writing 
typical of developmental dyslexia: this would be the case for 15 to 30 
percent of people with ADHD. The aim of this article is to describe the 
relationship between the typical symptoms of ADHD and of developmental 
dyslexia in the areas of visual and auditory perception, as well as of 
motor disorders. Due to the frequent comorbidity of both disorders, they 
can be defined as combined disorders, which require complex diagnostic 
and therapeutic procedures.
}{
attention deficit hyperactivity disorder ---
developmental dyslexia ---
combined disorders
}

\end{elementlit}
